第6章 診療報酬と基金が評価する体制

勤務環境の改善は、努力義務や理念だけで動いているのではありません。
診療報酬は、医師事務作業補助者の配置、夜間の看護職員の配置、医師の労働時間の短縮といった体制を加算と評価料で評価し、地域医療介護総合確保基金は、計画を作って取り組む病院に補助を出しています。
この章では、勤務環境にかかわる 8 つの施設基準とその要件、令和 8 年度の改定で変わったこと、病院ドックが厚生局の届出データから集計した全国の届出率、基金の事業、そして 2027 年 4 月に始まる新しい区分と認定制度を見ていきます。

勤務環境にかかわる 8 つの施設基準

診療報酬の施設基準のうち、医療従事者の負担軽減や処遇改善を直接の要件にしているものを、講座では 8 つ取り上げます。
どれも地方厚生局に届け出るもので、届出の名簿は公開されています。

• 地域医療体制確保加算 1 と 2救急や周産期で地域医療に重要な機能を担う病院。
  医師労働時間短縮計画の作成、労働時間を客観的な方法で把握すること、対象医師の年間の時間外・休日労働の基準が要件。
  入院初日に 620 点（加算 2 は 720 点）。第 3 章、本章
• 医師事務作業補助体制加算 1 と 2医師の文書作成や代行入力を担う医師事務作業補助者の配置。
  令和 8 年度から ICT を活用する医療機関は人員配置基準が柔軟に。第 5 章
• 急性期看護補助体制加算急性期の病棟に看護補助者を手厚く配置し、看護職員と協働する体制。第 5 章
• 看護補助加算看護補助者の配置と協働。
  看護補助者の研修と業務の整理が要件に含まれる。第 5 章
• 看護職員夜間配置加算夜間の看護職員の手厚い配置。
  看護職員の負担の軽減と処遇の改善に資する計画を作り、職員に周知し、取組事項を院内に掲示することが要件。
  令和 8 年度から計画に夜勤を含む。第 4 章
• 看護職員処遇改善評価料看護職員の賃金改善の体制。
  賃金改善の合計の 3 分の 2 以上を基本給か毎月の手当で行う。
  令和 8 年度から夜勤手当に充ててよい。第 4 章
• 入院ベースアップ評価料病院に勤務する職員の賃金改善の体制。
  令和 8 年度から対象職員が広がり、常勤の対象職員が 2 人以上であることが要件に加わった。第 4 章
• 病棟薬剤業務実施加算 1〜3病棟で薬剤師が薬剤管理や副作用の情報収集を行う体制。
  薬剤師へのタスク・シフト/シェアの受け皿。第 5 章

これらの加算に共通するのは、「人を置く」ことだけでなく、「計画を作り、職員に周知し、見直す」ことを要件にしている点です。
たとえば看護職員夜間配置加算の施設基準は、現状の勤務状況を把握し、問題点を抽出したうえで、具体的な取組の内容と目標達成の年次を含めた計画を作り、職員に周知徹底することを求めています（令和 8 年度診療報酬改定 個別改定項目（厚生労働省PDF）56〜57 ページ）。
第 1 章で見た勤務環境改善マネジメントシステムの考え方が、診療報酬の要件にも入っています。

令和 8 年度の改定で変わったこと

処遇改善では、ベースアップ評価料の対象職員が「主として医療に従事する職員（医師等を除く）」から「当該保険医療機関において勤務する職員」に広がりました。
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）は初診時 6 点から 17 点、再診時 2 点から 4 点に上がり、令和 8 年度と 9 年度で段階的に評価されます。
入院ベースアップ評価料には、常勤の対象職員が 2 人以上であることが要件に加わりました。
令和 6 年度と 7 年度に賃上げを実施した医療機関とそれ以外を区別するため、入院基本料等に減算が新設されています（同 30〜43 ページ）。

夜勤との関係では、看護職員処遇改善評価料とベースアップ評価料による収入を、夜勤手当の増額に用いることが可能になりました。
恒常的に夜間を含む交替勤務制の職場の職員に支払われる夜勤手当は、毎月支払われる手当に準じて基本給等に含めて差し支えない、という整理です（同 42〜43 ページ）。
看護職員夜間配置加算などの「負担の軽減及び処遇の改善に資する計画」には、夜勤を含む現状の勤務状況の把握が要件として明記されました。

これらの改定の全体は、厚生労働省の令和 8 年度診療報酬改定について（厚生労働省）と、ベースアップ評価料の特設ページ（厚生労働省）で確かめられます。

全国の届出率（病院ドックの集計）

病院ドックは、各地方厚生局が公開している届出受理医療機関名簿を取り込み、病院ごとの施設基準の届出を表示しています。
その同じデータから、診断対象の病院（20 床以上の病院）のうち、8 つの施設基準をそれぞれ届け出ている病院の数と割合を集計したのが次の図です。
基準日は名簿の公表日で、名簿が更新されると数字も変わります。

1. 入院ベースアップ評価料職員の賃金改善の体制。令和 8 年度改定で対象職員が広がった 96.3%7,657 院
2. 医師事務作業補助体制加算医師の書類作成を担う医師事務作業補助者の配置 40.0%3,177 院
3. 看護職員処遇改善評価料看護職員の賃金改善。夜勤手当に充ててよい 34.8%2,767 院
4. 急性期看護補助体制加算急性期の病棟に看護補助者を手厚く配置 34.5%2,746 院
5. 病棟薬剤業務実施加算病棟での薬剤師の業務（薬剤師への分担） 28.1%2,232 院
6. 看護補助加算看護補助者の配置と協働 25.6%2,036 院
7. 看護職員夜間配置加算夜間の看護職員の手厚い配置。夜勤を含む負担軽減の計画が要件 19.5%1,548 院
8. 地域医療体制確保加算医師の時短計画と客観的な労働時間の把握。救急や周産期の病院 15.1%1,197 院

届出の有無は体制の一面です。病院の規模や機能によって、届け出る必要のない基準や、要件を満たせない基準があります。自院の届出は施設基準のページで確かめられます。

出典: 地方厚生局の届出受理医療機関名簿（公表基準日 2026年9月1日 以降）から病院ドックが集計。有効な届出だけを数え、分母は診断対象（20 床以上）の全病院。

読み方の注意が 3 つあります。
1 つ目は、分母が診断対象の病院全体であることです。
入院基本料の届出が無い病院や、加算の対象にならない病床の種別の病院も分母に入っています。
2 つ目は、届出の有無が体制の一面にすぎないことです。
地域医療体制確保加算は救急搬送の件数や周産期の体制が要件で、規模や機能によって対象にならない病院が多くあります。
急性期看護補助体制加算は急性期の病棟の加算で、療養病棟や精神病棟が中心の病院は届け出ません。
届け出ていないことが、その病院の勤務環境が整っていないことを意味するのではありません。
3 つ目は、国の集計との突き合わせです。
厚生労働省の資料では、地域医療体制確保加算の届出病院数は令和 2 年の 944 から令和 6 年の 1,169（8 月 1 日現在）に増えています（医師の働き方改革に係る現状等（厚生労働省PDF）90 ページ）。
病院ドックの集計は加算 2 を含むため、これより少し多い値になります。

資料は、地域医療体制確保加算を届け出ている医療機関では、令和 6 年度に時間外・休日労働時間の平均値と最大値が前年度より減少傾向にあった、とも述べています。
加算が求める時短計画と労働時間の把握が、実際の時間に結びついているかを国が見ている、ということです。

地域医療介護総合確保基金の事業

診療報酬と並ぶもう 1 つの財源が、地域医療介護総合確保基金です。
国が 3 分の 2、都道府県が 3 分の 1 を出し、都道府県が計画を作って医療機関などに補助します。
勤務環境に関係するのは事業区分Ⅵ「勤務医の労働時間短縮に向けた体制の整備に関する事業」で、令和 8 年度の予算は 95 億円（公費 143 億円）です（医師の働き方改革に係る現状等（厚生労働省PDF）77 ページ）。

• Ⅰ 地域医療勤務環境改善体制整備事業

  だれに

  年通算の時間外・休日労働が 720 時間以上の医師がいて、地域医療に特別な役割を担う医療機関（救急搬送が年 1,000 件以上 2,000 件未満など）

  いくら

  1 床あたり 133 千円。更なる取組を行う医療機関は最大 266 千円

  注意

  地域医療体制確保加算を取得している場合は対象外

  令和 8 年度
• Ⅱ 地域医療勤務環境改善体制整備特別事業

  だれに

  教育研修体制を有する医療機関（基幹型臨床研修病院か専門研修の基幹施設で、医師の配置が基準以上）

  いくら

  令和 6 年度の交付決定の 64%（99.8 億円）

  注意

  加算を取得していても対象

  令和 6 年度から
• Ⅲ 勤務環境改善医師派遣等推進事業

  だれに

  長時間労働の医療機関へ医師を派遣する医療機関

  いくら

  派遣による逸失利益の補填や寄附講座の経費。派遣医師 1 人あたり 1,250 千円に派遣の月数を乗じた額など

  注意

  同一法人の中の派遣は除く

  令和 6 年度から

3 つの事業はいずれも、医師労働時間短縮計画作成ガイドラインに基づく時短計画を作り、取組を行う医療機関が対象です。
Ⅰの「地域医療に特別な役割」には、救急搬送が年 1,000 件未満で夜間休日の入院が年 500 件以上の医療機関や、5 疾病 6 事業の重要な医療を担う医療機関も含まれ、Ⅱの医師の配置の基準は一般病床 100 床あたり常勤換算で 40 人以上かつ 40 人以上です。
令和 6 年度の交付決定額は 156 億円でした（同 80 ページ）。

• Ⅰ 体制整備事業7%11.5 億円
• Ⅱ 特別事業64%99.8 億円
• Ⅲ 医師派遣等推進事業29%44.7 億円
• 交付先のうち大学病院78%122 億円。大学病院以外は 34 億円（22%）

教育研修体制を持つ大きな病院に配分が集中していることが分かります。
都道府県ごとの差も大きく、令和 7 年度の内示額は東京都 21.6 億円、大阪府 20.0 億円、静岡県 13.9 億円の一方で、内示の無い県もあります（同 79 ページ）。
基金は都道府県が計画を作って募集するもので、事業の有無も時期も都道府県で違います。
自院の都道府県の事業は、都道府県のサイトと、病院ドックの補助金ページで確かめられます。

2027 年の新しい区分と認定制度

2026 年 5 月 29 日に成立した健康保険法等の一部を改正する法律（令和 8 年法律第 31 号）は、医療機関の業務効率化と勤務環境改善について、4 つの制度的な対応を定めました（健康保険法等の一部を改正する法律の成立について（厚生労働省PDF））。

1. 2026 年 5 月 29 日改正法が成立（6 月 5 日公布）
2. 2027 年 1 月 1 日一部の規定が施行
3. 2027 年 4 月 1 日医療法と医療介護総合確保促進法の改正が施行。
   基金の新区分、認定制度、努力義務の明確化
4. 施行後認定病院は毎年 1 回以上、取組の実施状況を公表。
   表示は認定から 6 年に限る

1 つ目は、地域医療介護総合確保基金に「医療機関の業務の効率化及びその医療従事者の勤務環境の改善の支援に関する事業」の区分を新たに設けることです。
これまでの区分Ⅵは医師の労働時間短縮が中心でしたが、新しい区分は職種を限らず、業務効率化を含みます。

2 つ目は、認定制度です。
医療介護総合確保促進法に第 13 条の 10 から 13 が新設され、病院の管理者は、業務効率化・勤務環境改善計画（計画期間、目標、取組の内容と実施時期を記載）を作成していること、計画の進捗と効果を評価する委員会を設置し、評価を踏まえて計画を見直す体制があること、省令で定める基準に適合することを要件に、都道府県知事を経由して厚生労働大臣に認定を申請できます。
認定病院は、毎年少なくとも 1 回、取組の実施状況を公表しなければならず、認定から 6 年に限り省令で定める表示ができます。
計画どおりに実施しないときや公表をしないときは取消しがあります。
省令で定める基準と表示の形は、この章を書いた時点では決まっていません。

3 つ目は、都道府県の医療勤務環境改善支援センターの体制を拡充し、労務管理の支援に加えて業務効率化の助言と指導も行うよう努める旨の明確化です（第 2 章）。
4 つ目は、医療法第 30 条の 19 の管理者の努力義務に業務効率化を加え、健康保険法に保険医療機関の責務として同じ趣旨を置くことです（第 1 章）。

講座は、認定制度を「決まったところまで」書いています。
認定の要件の細目、申請の手続き、表示の形は、政令と省令が公布されたら追記します。
認定は国が行うもので、第三者が代わりに保証するものではありません。

自院の届出を確かめる 2 つの場所

加算の届出は、その加算が求める体制を自院が持っていることの記録です。
届出のたびに、要件になっている計画、委員会、研修、掲示が実際にあるかを確かめる機会になります。
地方厚生局の適時調査でも、これらの要件が確認されます（病院と行政の役割分担講座の第 2 章）。

自院で確かめること