自己点検 — 自院の医療安全の体制の点検 21 項目

指針は医療法施行規則第 1 条の 11 で整備が義務づけられています。
通知の 8 項目を見出しにして、今の指針に足りない項目を書き足すところから始められます。
委員会がある病院は、委員会で策定と変更をします。

施行規則 第 1 条の 11 通知 ⑴ 指針 第 1 章で詳しく

通知は委員会を月 1 回程度、重大な問題が発生したら適宜開くこととしています。
各部門の責任者等で構成し、管理と運営の規程を定めます。
議事録に管理者への報告を残します。

施行規則 第 1 条の 11 通知 ⑵ 委員会 第 1 章で詳しく

通知は年 2 回程度の定期的な研修と、必要に応じた研修を求めています。
自院の具体的な事例を取り上げ、職種横断的に行うことが望ましいとされています。
開催日時、出席者、項目を記録します。

施行規則 第 1 条の 11 通知 ⑶ 研修 第 1 章で詳しく

2026 年 4 月 1 日から、病院と有床の診療所と入所施設のある助産所に配置が求められています。
医療関連資格の有無は問わず、医薬品安全管理責任者など他の役職との兼務はできます。
指針の業務指針を参考に業務を決め、研修の受講が望ましいとされています。

施行規則 第 1 条の 11 医療安全管理者の業務指針 第 1 章で詳しく

サイバーセキュリティの確保は、医療安全の体制と並ぶ管理者の義務です（施行規則第 14 条第 2 項）。
厚生労働省のチェックリスト 3-③ はサイバー攻撃の想定を含む BCP の策定を求め、立入検査で現物を確認します。
災害用の BCP に、システムが止まったときの紙と口頭の手順を足すところから始められます。
手順は医療安全管理委員会と共有し、別表の事象を止まっている間にどう防ぐかまで書きます。

施行規則 第 14 条 サイバーセキュリティ対策チェックリスト 3-③ 第 1 章で詳しく

医療事故の報告を適切に行うために、死亡と死産を確実に把握する体制が管理者に求められています。
小さい病院は、管理者が定期的に直近の死亡事例を診療録から振り返る方法でもよいと通知の別添 1 は示しています。

医療法 第 6 条の 10 通知 別添 1 第 2 章で詳しく

2026 年 4 月から指針に書くことになった項目です。
抽出の方法、検討する会議、支援団体やセンターに相談する基準、管理者の判断までを、自院の規模に合わせて書きます。
別添 1 のプロセスの例 ①と②を写してから直すのが近道です。

通知 ⑴⑤イ 通知 別添 1 第 2 章で詳しく

申出を受け付ける窓口と院内の検討方針を決め、指針に書きます。
検討した結果、理由、説明の内容を記録に残します。
センターからの伝達も同じ流れで扱います。

通知 ⑴⑤イ 医療事故調査・支援センター 第 2 章で詳しく

施行規則第 1 条の 11 第 1 項第 6 号の記録です。
スクリーニングシート、レビューの記録、会議の議事録、管理者の判断の結果と理由が例に挙がっています。
各文書の性質に応じて保存期間を定めます。

施行規則 第 1 条の 11 通知 ⑴⑤ウ 第 2 章で詳しく

医療法は管理者に、支援団体に支援を求めるものとしています。
都道府県ごとに支援団体等連絡協議会があり、多くは都道府県医師会がとりまとめています。
連絡先を指針に書き、担当者で共有します。

医療法 第 6 条の 11 医療事故調査・支援センター 第 3 章で詳しく

2029 年 4 月 1 日から、病院は規模にかかわらず管理者等の受講が求められます。
研修はセンター、協議会、支援団体が指針に沿って行うものに限ります。
2026 年 4 月より前に受けた制度の研修も、内容が確認できれば受講したとみなされます。

施行規則 第 1 条の 10 の 6 センターの研修 第 3 章で詳しく

2026 年 3 月の通知は、報告すべき事例に別表 1 の事象を含めることとしています。
重大事象の早見の 12 事象を指針の該当箇所に写し、重大な検査結果の重大性の定義など、各病院で決めるものを決めます。

通知 ⑴⑤ア 通知 別表 1 第 5 章で詳しく

通知は別表 2 を含めるよう努めることとし、医療安全対策加算 1 では部門への集積と傾向の把握、必要な検証と記録と委員会への報告が施設基準になりました。
大量出血と高線量被曝の基準は各病院で決めます。

通知 別表 2 施設基準 第 20 の 1(3)エ 第 5 章で詳しく

施行規則は委員会に、改善のための方策の実施状況の調査と必要に応じた見直しを求めています。
件数の推移、部署ごとの報告の偏り、改善策の実施状況を定例の議題にします。
通知は、構成員が定期的に関係部署を巡回する方法を挙げています。

施行規則 第 1 条の 11 通知 ⑵⑥ 第 5 章で詳しく

通知は、管理者が委員会から重大な事故の報告を受けたら、当該診療の継続の可否の検討を含めて適切な対応を行うこととしています。
緊急時の連絡ルートと、管理者が判断する会議の開き方を指針に書きます。

通知 ⑷③⑤ 第 5 章で詳しく

加算 1 は専従、加算 2 は専任の医療安全管理者で、どちらも通算 40 時間以上の研修の修了が要件です。
加算 1 の専従者は月 16 時間まで他の業務に従事できます。
届出の様式 35 と研修の修了証を確かめます。

施設基準 第 20 の 1(1)ア 第 6 章で詳しく

施設基準は、業務改善計画書の作成と実施状況の記録、院内研修の実績、患者等の相談件数と内容、相談後の取扱いの記録、週 1 回程度のカンファレンスを求めています。
カンファレンスは対面によらなくてもよいとされています。

施設基準 第 20 の 1(3) 第 6 章で詳しく

加算 1 の医療機関は連携先に赴いて評価し報告し、加算 1 の医療機関から評価を受けます。
加算 2 は加算 1 の医療機関から評価を受けます。
評価の項目は「医療安全相互チェックシート」などを参考に連携先と決めます。

施設基準 第 20 の 3、4 第 6 章で詳しく

指針には患者からの相談への対応の基本方針を書きます。
医療安全対策加算は相談と支援が受けられる旨の掲示を、患者サポート体制充実加算は専任の職員を常時 1 名以上置く窓口と、相談の記録と委員会との連携を求めています。

通知 ⑴⑦ 施設基準 第 21 の 2 第 7 章で詳しく

通知は、医療従事者と患者との情報の共有に関する基本方針に、患者等に対する指針の閲覧に関する基本方針を含めることとしています。
閲覧の方法を決めて指針に書き、窓口で案内できるようにします。

通知 ⑴⑥ 第 7 章で詳しく

医療安全推進週間は毎年度 11 月 25 日を含む 1 週間で、厚生労働省がポスターと取り組み記入用紙を配っています。
患者と家族の苦情と相談が届く都道府県等の医療安全支援センターの役割を、相談窓口の担当者が知っておきます。

医療安全推進週間 医療法 第 6 条の 13 第 7 章で詳しく