診療録管理体制加算１

診療録管理体制加算１とは？

病院がカルテなどの診療記録を専門の部門と担当者のもとで体系的に保管・管理し、必要なときにすぐ取り出せる体制を整えている場合に算定される、基本診療料の加算です。
「電子カルテを入れていること」に対する加算ではなく、記録をどう管理し、活用しているかを評価するものです。加算１は加算２より手厚い人員配置が求められます。

主な要件

• 記録の保管：過去５年間の診療録と、過去３年間の手術記録・看護記録等のすべてが保管・管理されていること。
• 専門の部署：中央病歴管理室が設置され、厚生労働省の安全管理ガイドラインに準拠した体制であること。あわせて診療録管理部門または診療記録管理委員会が置かれ、保管・管理の規程が文書化されていること。
• 専門の担当者：年間の退院患者数2,000名ごとに１名以上の専任の常勤診療記録管理者を配置し、うち１名以上が専従であること。診療記録管理者は診療情報の管理と疾病統計を担当し、診療報酬の請求事務や窓口受付、経営データの収集などは担当しません。
• 疾病統計：入院患者について、ＩＣＤ（国際疾病分類）の４桁または５桁の細分類に沿って分類していること。
• 検索できる一覧：退院患者の氏名・生年月日・入退院日・担当医・担当診療科・ＩＣＤコードによる疾患名・手術コードを含む電子的な一覧表を持ち、条件を指定してすぐに検索・抽出できること。
• 退院時要約：全診療科で全患者について作成し、前月退院した患者のうち退院の翌日から14日以内に作成して中央病歴管理室へ提出した割合が毎月９割以上であること。

患者さんにとってのメリット

• 過去の治療内容やアレルギーの情報がすぐに参照できるため、より適切な診断・治療につながります。
• 退院時の要約が期限を決めて作成されるため、転院や紹介の際に経過が正確に引き継がれます。
• 記録が体系的に整理されていることで、必要な情報の取り違えや見落としが起きにくくなります。

費用の扱い

入院時の診療報酬に加算されます。算定された場合は、加入している公的医療保険の自己負担割合に応じた分が窓口でのお支払いに含まれます。

まとめ

診療録管理体制加算１は、診療記録の管理に専門の部門と専従の担当者を置いている病院であることを示す基準です。記録がきちんと管理されていることは、日々の診療の質を支える土台になります。